ファンクラブ入会＆チケット販売申込みフォーム

ファンクラブ入会（入会金及び会費は不要）を同時に申込みいただくことで一般価格がさらにお得！！特典として、会員様にはチケットの先行割引販売やShinshiro-Jazzに関する様々な情報のご提供をさせて頂きます。
以下のフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
ファンクラブ入会を希望されない方は ４月１日からの一般販売にてご購入ください。
 
　※下記フォームを送信して２～３日過ぎても返事が届かない場合はお手数ですが関原までお電話ください。
　※FAXでのお申し込みはFAX用 ファンクラブ入会＆チケット販売申込書をダウンロードして必要事項を記載のうえ送信してください。
　　関原：　ＴＥＬ．０９０－３２５６－２９４６

    入会について

    会員登録する既に登録済み

    お名前 (必須)※空白を入れず全角日本語で入力

    フリガナ(必須)

    ご住所 (必須)

    〒

     　

    チケット送付先（住所と同じ場合は不要です）

    〒

     　

    電話番号 (必須)

    メールアドレス (必須)

    購入チケット(必須)

    ・６／７（土） 新城観光ホテル　開場17:30／食事18:00／開演18:30

    　　￥１０，０００ 円（一般） → 枚　　→　円

    ・６／８（日） 新城文化会館　開場13:00／開演13:30

    　　￥４，０００ 円（一般） → 枚　　→　円

    　　￥２，０００ 円（小学６年以下） → 枚　　→　円

    　　合計：　円

    メッセージ

    ※いたずら防止のため「私はロボットではありません」をチェックしてから「送信する」をクリックして下さい。